Аркадий Смолин, специальный корреспондент РАПСИ
В России идет открытое обсуждение законопроекта о страховании пациентов от врачебных ошибок. Пока публика подсчитывает потенциальный личный доход от сбоев в работе медиков, документ незаметно вводит в юридический оборот принципиально важное понятие "врачебная ошибка". Раньше в России ничего подобного не существовало.
Авторы законопроекта и эксперты сворачивают дискуссию к панике. Все внимание сводится к пугающей статистике. Что приводит лишь к появлению мифических интерпретаций и излишнему ужесточению требований к законодателям.
Так, например, сообщается, что по статистике Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от врачебных ошибок умирает больше людей, чем погибает в ДТП. Из пояснительной записки к аналогичному проекту 2010 года можно узнать, что за год потенциальное число случаев инвалидности от врачебных ошибок в России составляет 170 тысяч, смертей – 50 тысяч случаев.
Нынешний же документ пресс-секретарь главы Минздрава Олег Салагай сопровождает заявлением, что ежегодно в РФ совершается от 40 до 50 тысяч врачебных ошибок. Наконец, каждый второй эксперт цитирует книгу "Право в медицине", в частности, о том, как вскрытие трупов больных четырех крупных больниц Москвы показывает, что в 21,6 % случае диагноз, установленный при жизни, был неправильным.
Возникает ощущение, что целью законопроекта является борьба с этой проблемой: снижение негативных показателей, повышение качества работы медиков. Поскольку о повышении зарплат, снижении нагрузки на работников медучреждений, усовершенствовании оборудования и всей инфраструктуры в целом речи не идет, видимо, искоренять врачебные ошибки предлагается наказанием самих врачей.
На самом деле, такая интерпретация возникает только в комментариях экспертов. В самом проекте говорится лишь о финансовой стороне проблемы, которая способна повлиять на работу медперсонала не больше, чем сотрудники ОСАГО и КАСКО – на внимательность водителей. Однако вопрос об истоках лоббирования внесения в проект пункта о наказании врачей это не снимает.
Ответственность врачей
На первый взгляд, такие требования выглядят абсурдно. Ведь ответственность медперсонала за ошибки – как уголовная, так и гражданская – уже давно прописана в действующем российском праве.
В Уголовном кодексе имеется около 30 статей, которые позволяют привлечь медицинского работника к уголовной ответственности. Наиболее близкие статьи, касающиеся медицинской деятельности, когда речь идет о врачебной ошибке, это ст.109 (причинение смерти по неосторожности), ст.118 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности), а также ст.124 (неоказание помощи больному).
Согласно же Гражданскому кодексу вред, причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом его причинившим. А если причинен вред моральный, то врач обязан выплатить денежную компенсацию.
Однако в действительности медицинский работник не подлежит уголовной ответственности, если он в своей работе руководствовался традиционными обычаями: проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, изложенными в источниках информации либо передаваемыми устно или наглядно между коллег по профессии.
Во избежание злоупотребления таковым оправданием на все случаи жизни юристы предлагают дополнить законопроект пунктом о персональной ответственности врачей за ошибки. По аналогии с США, где врачу в случае доказанной ошибки грозит потеря лицензии на врачебную деятельность.
Можно предположить, что именно на подобную реакцию рассчитывали авторы законопроекта, когда выстраивали документ вокруг нового нормативного понятия "врачебная ошибка". Появление этого понятия в российском праве позволяет начать привлекать к ответственности медперсонал практически в любой момент.
Оттого наиболее популярный сегодня среди российских экспертов миф о законопроекте выглядит не очень состоятельно. Якобы Минздрав при помощи этого документа хочет вывести врача из-под судебного процесса, сделав адресатом всех претензий страховую компанию.
Поскольку государственные лечебно-профилактические учреждения должны будут застраховать свою ответственность перед пациентами на деньги Фонда ОМС, то это, утверждают эксперты, снимает ответственность с лечащего и главного врача медучреждения.
"Если страховая компания аккумулирует взносы с большого количества людей, то у нее достаточно средств, чтобы нанять хороших адвокатов, которые бы доказали, что в конкретном случае ошибки или причинения тяжкого вреда здоровью нет. Соответствующим образом врачи будут чувствовать себя более безнаказанно", – рассказал руководитель общества защиты прав пациентов Андрей Хромов.
Вредная страховка
Предположим, что в формулировании этого тезиса российские эксперты ориентируются на американский опыт. В США уже много лет действует похожая система страхования от врачебных ошибок. Заметим также, что аналогичные законы действуют еще и в таких странах как Германия, Великобритания, Швеция, Австралия, Финляндия, Новая Зеландия, Канада.
Однако прямой зависимости между страхованием врачебных ошибок и уменьшением их числа практически нигде не замечено. Исследование организации Commonwealth Fund показало, что за последние два года 34% пациентов, обращавшихся за помощью к американским врачам, сталкивались с тем, что им назначали неверное лечение, выписывали ненужные лекарства и не вовремя производили анализы. В Канаде жертвами подобной практики стали 30% больных, в Австралии - 27%, в Новой Зеландии - 25%, в Германии - 23%, в Великобритании - 22%.
Так вот, Национальный Банк данных судебной практики федерального правительства США подтверждает опасения российских экспертов, сообщая о динамике снижения сумм компенсаций, взысканных по суду в пользу жертв врачебных ошибок. По сравнению с населением США, количество платежей в 2009 году составило на 33,9 % меньше, чем в 1991 – когда начался учет данных.
При этом число ошибок стремительно растет. В 1999 году Institute of Medicine представил данные о том, что от 44 до 98 тысяч человек погибают каждый год в результате врачебных ошибок, которые можно было избежать. По оценкам медицинской рейтинговой компании Health Grades в 2004 году более чем 190 тысяч человек погибли в результате врачебных ошибок. Hearst Newspapers отметила в 2009 году, что число смертельных исходов в результате врачебных ошибок достигает уже 200 тысяч.
В 2009 году в США было произведено 3 537 выплат по судебным решениям за смертельные исходы, произошедшие в результате медицинской халатности. От 83 до 98 % смертей в результате халатности врачей не были компенсированы в рамках гражданско-правовой ответственности.
Возможно, опасения российских защитников прав пациентов обоснованы? Страховые компании, беспокоясь о своей выгоде, косвенно делают почти непогрешимыми и врачей? Реалистичная трактовка, если забыть тот факт, что в США действует закон о личной ответственности врачей. И он совершенно не пересекается с законом о страховщиках. Таким образом, объем выплат пациентам никак не зависит от привлечения врачей к ответственности.
Чего хотят пациенты
Попытки российских защитников пациентов привязать ответственность врачей к выплате страховки выглядят несколько странно и не отвечают их прямой профессиональной обязанности: отстаивать интересы подзащитных. Между тем известно, что в своих жалобах в Госдуму и в Лигу защитников пациентов наши сограждане гораздо чаще просят не деньги, а отстранение провинившегося врача от работы.
Аналогичная ситуация и за рубежом. По данным опроса британского аналога ФОМ – MORI по отношению общественности к увечьям, причиненным медициной, у тех, которые с ней столкнулись, только 11 %, хотели денежной компенсация, в то время как 34 % хотели извинения или объяснения и 23 % ждали ответ на запрос о причинах случившегося.
Так что, даже в случае удачного воплощения в жизнь системы компенсации за врачебные ошибки вряд ли будет получен достаточно сильный социальный отзыв. Люди, по-прежнему, будут высказывать недовольство медицинским обслуживанием, а опасения чиновников перед неверным шагом и следующим за ним всплеском возмущения сильно ограничит возможности реформирования отрасли.
В то же время ужесточение ответственности для врачей может привести к противоположным результатам. С целью предотвращения ошибки, медперсонал станет использовать методы оборонительной медицины. Так называется практика увеличения числа диагностических процедур, повторных консультаций и прочих способов искусственно увеличить объем предоставляемых услуг.
Неудивительно, что особенно распространена оборонительная медицина в США. В ходе опроса, 79 % американских врачей сообщили, что они заказывают больше исследований, чем это необходимо для установления диагноза и подбора методов лечения, и 91 % опрошенных заметили других врачей в подобных действиях.
Однако и в России уже сегодня, по данным опроса, 47% врачей избирают менее эффективную, но безопасную тактику, 22% избирают апробированную ими методику и лишь 31% - рискованные, но эффективные методы диагностики или лечения. Напомним, что именно использование рискованных методов диагностики позволяет привлечь врача к административной и даже уголовной ответственности в случае ошибки. При том, что любой прогресс невозможен без внедрения новейших, еще не апробированных в должной мере, разработок.
Формализация работы врачей, скорее всего, приведет к тому, что номинально действуя в рамках стандартов, медицинские работники постараются избежать рискованных, но необходимых вмешательств. А в масштабах всей государственной системы медобслуживания включение понятия "врачебная ошибку" в практику судебной системы, должно быть, приведет к стагнации, застою и деградации отечественной медицины.
Принуждение к эволюции
В такой ситуации, на наш взгляд, напрашивается использование эволюционного метода борьбы с ошибками: например, путем обязательной программы регулярного прохождения курсов повышения квалификации всеми медработниками. Обустройство таких центров в самых дальних районах страны, найм специалистов и разработка актуальных образовательных программ обойдется определенно дешевле, чем расходы на автоматизированную выплату страховки даже по незначительным ошибкам.
Обязанность врача самостоятельно повышать свои профессиональные знания уже нашло отражение и в мировой судебной практике. Примером чему служит недавний прецедент в Германии. Суд постановил, что смерть пациента в клинике наступила из-за неправильного применения врачом лекарства. Судья указал, что хотя от каждого врача нельзя требовать, чтобы он знал последние достижения во всех областях медицинской науки, но от него необходимо требовать, чтобы он изыскал информацию об уровне научных знаний и опыте в той области медицины, где он работает. В приговоре суда была признана вина врача в ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей.
